Åben dialog ved psykoser.
Vest-Laplands Modellen.
En Netværkscentreret psykiatri
Denne
Finske netværkscentrerede behandlingsmodel der er udviklet fra
1980erne og op til i dag er på mange måder banebrydende.
Den løser en lang række af problemer og modsætninger
der består i den traditionelle psykiatri, socialpsykiatrien
og ikke mindst den uheldige position og rolle de pårørende
har i deres forhold til psykiatrien.For brugeren er den et mileskridt
i den rigtige retning alene på grund af de fine resultater der
opnås.
Hovedresultaterne er følgende:
-
Over
60 procent af de behandlede med psykoser, får ikke medicin
og kan blive i deres oprindelige arbejde og netværk.
-
I 1994 fik Keropudas
Hospital(navnet på det centrale hospital) en finsk pris fordi
det ikke længere rekrutteredes kroniske patienter i Vest Lapland.
-
Det seneste resultat
i Vest Lapland (72000 indb.) beskriver Seikkula i "Open Dialogue
in Psychosis"
"Forekomsten af skizofreni har været ekstremt høj,
med et gennemsnit af 35 nye skizofrenipatienter per 100.000 indbyggere
i midt firserne . Med udviklingen af det nye familie og netværkscentrerede
behandlingssystem er den faldet til 7/100.000 i midten af 90,erne"
Jaakko Seikkula er Psykolog og sammen med Jyrki Keränen overlæge
fik de i begyndelsen af firserne ansvaret for akutpsykiatrien og
senere hele psykiatrien for de 72000 indbyggere i Vest Lapland .
Principperne for behandlingen .
Seikkula fremhæver syv principper for behandlingen .
1. Hurtig hjælp.
Gruppen arrangerer det første møde indenfor 24
timer efter første henvendelse fra patienten, en pårørende
eller visiterende enhed. Desuden er der etableret et 24 timers kriseteam.
Et formål med den hurtige hjælp er at undgå indlæggelse
i så mange tilfælde som muligt. Patienten deltager i de
allerførste møder i intens psykotisk tilstand.
2. Det Sociale Netværksperspektiv.
Patienterne, deres familie, og andre nøglepersoner i deres
sociale netværk er altid inviteret til det første møde
for at mobilisere støtte til patienten og familien. De andre
nøglepersoner kan være arbejdskolleger, arbejdsgivere,
naboer eller venner.
3. Fleksibilitet og mobilitet.
Behandlingen tilpasses de specifikke eller foranderlige behov i hvert
tilfælde og man bruge de terapeutiske metoder der er bedst i
det enkelte tilfælde. Behandlingsmøderne bliver, med
tilladelse fra de pårørende, gennemført i patientens
eget hjem.
4. Ansvar.
Den der kontaktede familien, er ansvarlig for at planlægge det
første møde. På møderne besluttes behandlingen
og teamet tager herefter hånd om den.
5. Psykologisk kontinuitet.
Teamet tager ansvar for behandlingen af både ikke-indlagte og
indlagte så længe der er behov for det. Patientens sociale
netværk deltager gennem hele forløbet i behandlingsmøder,
og også når andre terapeutiske metoder anvendes. Processen
ved en akut psykotisk krise kan forventes at vare to-tre år.
6. Tolerance og usikkerhed.
Bliver styrket igennem opbygningen af tillid til den fælles
proces. Ved psykotiske kriser, kræves der for at en ordentlig
følelse af sikkerhed kan udvikles at der afholdes møder
hver dag i hvert fald i de første 10-12 dage. Derefter bliver
møderne organiseret regelmæssigt i overensstemmelse med
ønsker fra familien. Almindeligvis bliver der ikke lavet detaljerede
behandlingsplaner i krisefasen, men i stedet aftalt om og hvornår
det næste møde skal finde sted. På denne måde
undgås for tidlige konklusioner og behandlingsbeslutninger.
For eksempel er neuroleptikabehandling ikke noget man begynder på
med det samme; en eventuel behandling diskuteres ved mindst tre møder,
før den begyndes.
7. Dialogbasering.
Fokus er primært at fremme dialog og sekundært at skabe
forandring hos patienten eller i familien. Dialog ses som et forum
hvor familier og patienter får mulighed for at opbygge forøgede
midler i deres liv ved at diskutere problemerne. En ny forståelse
opbygges i rummet mellem de deltagende.
PSYKISK SYGDOM OG SOCIALT NETVÆRK
Med udgangspunkt i Vest-Laplandsmodellen
MÅL: Beskrivelse
af Sociale Relationers betydning i det enkelte menneskes liv.
Overordnet:
Den arbejdsmåde
der beskrives her er tilpasset både social
og hospitalsvæsenet,psykiatrien og socialforvaltningen
og retter focus ind på interaktionsrelationer
i nuet.
|
Hvad menes der med Socialt Netværk?
| "Begrebet
socialt netværk henviser ofte til de samarbejdsrelationer
,ved hvilke individet beholder sin sociale identitet. Fra disse
får man åndelig støtte, materiel hjælp
og tjenester, viden og mulighed for at skabe nye relationer."Marsella
og Snyder 1981 |
NB: Socialt
netværk er ikke det samme som social støtte
Social støtte er en funktionel egenskab i socialt netværk. |
|
Basis for definitionen er
at
individets identitet skabets
i øjeblikkets relationer.
|
Mikrosystem
"Barnet er ikke bare objekt for opdragelsen fra sine omgivelser,
men påvirker fra første øjeblik de omgivelser
der opdrager, med sin opførsel og sin udvikling"
"Mikrosystemet er den del af netværket, med hvilket individet
er i direkte interaktion"
"Barnet er med i hver system samtidigt, hver mikrosystem skaber
en egen speciel betydning i barnets verden af erfaringer"
"et individ er medlem i hver mikrosystem udfra at alle mikrosystemer
er ligeværdige. Individet styrer sin adfærd i overensstemmelse
med det mikrosystem, som individet lever i for øjeblikket."
"Hvert interaktions tilfælde skaber sit eget sprog , hvor
hver individ eller gruppe taler med et sprog der er specifikt for
dette tilfælde."
"Det interaktionssystem som findes/opstår
ved grænserne bliver kaldt grænsesystem"
Man har set at når dialogen mellem forskellige mikrosystemer
ebber ud - leder det til psykiske problemer- det kommer vi nærmere
ind på senere.
Det Sociale netværks 4 sektorer
3 Familie,
familiemedlemmer med hvem man bor sammen
med
3 Slægt,
familiemedlemmer man ikke bor sammen med
3 Arbejde
skole, eller andre daglige relationer
3 andre
relationer - venner,naboer og professionelle
"Sociale netværk dannes
af de relationer
som netværkets medlemmer har med hinanden" |
Pattisons Kinship PsychoSocial Inventory
| 1. |
Dem man lever med og har stærke bånd til |
| 2. |
Psykosocialt vigtige mennesker- samarbejder med. |
| 3. |
Sporadiske kontakter |
| 4. |
Bekendte hvor interaktion næsten ikke eksisterer |
| 5. |
Bekendte som man har kontakt med via andre |
DET
PSYKOSOCIALE NETVÆRK
De konstaterede at i et normalt erhvervsarbejdende voksents
netværk hørte der i gennemsnit 25 vigtige individer. Af
disse oplevedes 3-6 stykker vældigt nære.
Disse personer fordelte sig næsten ligeligt mellem fire grupper
:
|
FAMILIE
|
SLÆGT
|
|
VENNER
|
ARBEJDSKAMERATER
|
Relationerne i interaktionen var kendetegnet af
3 Gentagne
kontakter
3 Positive stærke følelser
3 Stærke materielle aspekter
(Hjælp og samarbejde)
3 Balance mellem følelsesmæssige
og materielle relationer
Disse relationer fandtes først og fremmest i de 2 første
zoner.
|
Med
begrebet PSYKOSOCIALT NETVÆRK tænker Pattison på
det Sociale Netværk som individet oplever.
|
Individets opfattelse af hvem der tilhører netværket er
blevet mere og mere betydningsfuld.
|
"Således
er et socialt netværk ikke en egenskab ved omgivelserne
, men dets betydning og indhold skabes i individets tanker."
|
Cohen,Sokolovsky
undersøgte både psykiatriske patienter og ældre som
boede på institutioner : Ud af deres arbejde udviklede Lipton
m.fl. en Analyseprofil af Netværkets egenskaber.
De delte det
i :
Interaktionelle egenskaber
og Strukturelle
egenskaber
Strukturelle egenskaber er
f.eks:
3Størrelse
3Tæthed
3Grupperinger
(klynger)
Interaktionelle
egenskaber er f.eks:
3Ensidighed
3Mangesidighed
3Materielle
3Behovsopfyldende
Derudover er det
i dag også fokus på
Netværkets :
Funktionelle
egenskaber er f.eks:
3Materiel
støtte
3Åndelig
støtte
3Opretholdelse
af social identitet
3Social
indflydelse
3Social
forankring
3Social
støtte
Hvilken
betydning har andre mennesker
i individets netværk?
Centralfigurer
(nexus= Netværkets Øje)
er den vigtigste resurse i individets netværk.
Ved hjælp af nexus personen beholder individets netværk
sin funktionalitet. En krise er ofte et tegn på at denne centrale
resurse på en eller anden måde har mistet sin funktionsevne.
En
anden vigtig person i netværket er isolat.
Hun tilhører ikke nogen af netværkets grupperinger men
har en egen relation til hovedpersonen, hun eksisterer kun for individet.
Med hende kan individet dele hemmeligheder og intime sager.
|
"Når
betoningen i netværket ligger på familierelationerne
er moralen lav. Derimod tyder omfattende venskabs-og naborelation
på høj moral"
Arlingtonundersøgelsen
1981
|
SAMMENFATNING
Sammenhæng
mellem netværk, sygdomme og depression.
|
"I
det sociale netværk hos de der fik en depression første
gang, kunne man mærke tegn på svagere sociale bånd"
|
|
"når
depressionen fortsætter og bliver kronisk sker en mærkbar
svækkelse af netværket, hvilket igen gør helbredelsen
sværere"
|
|
"Mange
sygehusbesøg havde forbindelse med et lavt antal pårørende
og venner i netværket samt overrepræsentation af behandlere"
|
Socialt netværk og psykisk
sygdom
Pattison
og Pattisons fortegnelse over egenskaber der karakteriserer den skizofrenes
netværk (1981)
3
netværket er mindre , 8-12 personer
3 i
netværket findes ofte personer med hvilken relationen er kortvarig
(f.eks andre patienter,sygehuspersonale
eller nye bekendte)
3
socialt betydningsfulde relationer savnes f.eks. gode venner eller slægtninge
3 i
netværket findes ikke samtidigt emotionelle og materielle relationer(
affektive og instrumentelle) men enten
materielle eller emotionelle
3 relationerne
i netværket er i ubalance for sÅ vidt at der ikke forefindes
både emotionel og materiel udveksling
3 indenfor
netværket findes ofte hemmelige, lukkede relationssystemer, der
isolerer patienten fra social stimulering
fra omgivelserne og fanger hende/ham i
et funktionelt lukket socialt system.
Specielt interessante er de lukkede, hemmelige relationssystemer i
Pattisons oversigt.
Et sådant er ofte patientens familie, hvor man skaber for familiemedlemmerne
kendte men for udenforstående, hemmelige regler . - man undviger
åbent og nøjagtigt at definere familiemedlemmernes indbyrdes
relationer. Åben redegørelse af sine behov og klarhed over
relationerne til de andre truer med at splitte familien, og derfor agere
alle sammen for at hemmeligholde definitionen. ( Til dels det samme
med alkoholikere)
" Forskerne havde den hypotese at det sociale netværk falder
fra hinanden ved førstegangsindlæggelse, hvilket således
fører til større risiko for kronificering. Ifølge
forskerne skulle man gøre alt hvad der var muligt for at mobilisere
patientens netværk ved det første sygdomstilfælde."
I førstegangsgruppen (de ny syge) findes i gnsnt.. 23 personer
i netværket, 14 i gruppen gentagne indlæggelser og hos langtidssyge
11 personer"
Når depressionen fortsætter og bliver kronisk sker en mærkbar
svækkelse af netværket, hvilket således yderligere
besværliggør bedring.
Mange hospitalsindlæggelser havde sammenhang med lavt antal pårørende
og venner i netværket samt overrepræsentation af professionelle.
Hamilton m.fl. påviste at de "positive" symptomer ikke
reducerede netværket nær så meget som de "negative"
Forskerne rekommenderer en behandlingsmodel hvor sygehusophold anvendes
kortvarigt og kun i specielle tilfælde.
De får støtte i deres forslag af det overraskende resultat
,at de såkaldte "svingdørspatienter"s netværk
skete der positive forandringer. Ofte tilbagevendende sygehusperioder
så ud til at have sammenhæng med at der fandtes både
støttegivende og mennesker der havde støttebehov i patienternes
netværk.
Netværket udenfor familien og slægten indebærer mulighed
for forandring i livet.Der hvor størrelsen af netværk udenfor
slægten mindsker er forandringerne svære at gennemføre
efter sygehusophold.
Israel (1985) kritiserer det faktum at man ensidigt kigger på
størrelsen af netværket . Ifølge ham er kvaliteten
i netværkets egenskaber af større betydning.
Keranen, Jyrki (Psykiater og leder af Kerapudas Hospitalet)
Har i 1992 lavet en undersøgelse af hvad der skiller de patienter
der bliver indlagt fra dem der ikke bliver indlagt.
Han har kigget på 3 forhold:
Alvoren af tilstanden
Kvaliteten af familienetværket
Kvaliteten af behandlernes håndtering af situationen
Overraskende har det vist sig at det ikke er alvoren i tilstanden der
er afgørende, men kvaliteten af netværket. Og det er ligegyldigt
om det er et stort eller lille netværk, det er kvaliteten i måden
man rummer og behandler hinanden på i netværket som er vigtigste
faktor for ikke at blive indlagt.
Principper for et
netværkscentreret arbejdsmåde.
1. Den professionelle begynder i diskussionen med klienten at danne
sig et billede af klientens nuværende
situation ved at spørge, hvem der kender til problemet og hvem
der kan være til hjælp.
2. Hele arbejdsgruppen begynder at diskutere hvilke andre professionelle
og dele af klientens netværk som burde
være med i diskussionen om klientens problem.
3. Man organiserer netværksmøder i specielle svære
situationer.
Et
god netværkscentreret arbejdsmåde bør:
3 komme
tidsmæssigt nær det første tegn på en krise
- ikke efter den
3 indeholde
muligheder for fagfolkene at forlade institutionerne og komme til
klientens hjem, skole, arbejdsplads
og andre aktuelle steder
3 udover
klientens naturlige netværk i processen også involvere
et minimalt antal myndighedspersoner/professionelle,
med tanke på at der i alle netværk findes potentielle
hjælperesurser
3 indeholde
en antagelse om snarest muligt at vende tilbage til normale rutiner
3
være opmærksom på kontinuiteten
NETVÆRKSTERAPEUTISKE
METODER
Hvordan samarbejder man og diskuterer på et Netværksmøde?
Netværksmødet kan sidestilles med et stormøde
hvor diskussionerne bestemmes horisontalt, den sker i interaktionskonteksten.
I individuel terapi og traditionel gruppeterapi betoner man de vertikale
egenskaber
Der findes dog ikke EN rigtig måde at gennemføre et
netværksmøde.
Det er vigtigt at netværksmødet bliver tilpasset til
de problemer det handler om.
Man kan tale om et "need-adapted approach"
Ofte vil en henvendelse til en myndighed tvinge myndigheden til én
sandhed. Hvilket ofte medfører katastrofer… tvangsfjernelse
etc…
Synet på det der er sket er forskelligt alt efter hvor man
står i netværket.
Det er vigtigt alle synspunkter kommer frem .
Klefbeck m.fl.
beskriver 3 faser I netværksarbejdet:
Første fase sker i mødet
med en klient, hvor den professionelle diskuterer med klienten om hvem
der kender til det aktuelle problem, og hvilke der kan hjælpe
med at løse problemet.
Her kan man tegne et netværkskort.
Anden fase i arbejdet er at hele
arbejdsgruppen eller enheden får et netværksperspektiv.
Det aktuelle problem definerer med hvem der skal samarbejdes med. Det
kan være at samle op på møder med mange mindre grupper,høre
deres stemmer og forberede et netværksmøde.
Tredje fase
er at lære sig de specielle netværksterapeutiske
metoder. Dertil organiserer man specielle netværksmøder.
En forudsætning for et sådant møde er at de mennesker
som indkaldes oplever problemet tilstrækkeligt alvorligt.
DET
DER KENDETEGNER GODE NETVÆRKSINTERVENTIONER
Målet
med netværksarbejde er at mobilisere
Patientens sociale netværk, f.eks. med at få hjælp
med en problemløsning.
|
Netværket
er ikke objekt for forandring men netværket skaber forandring.
|
I en netværksbaseret
arbejdsmetode som matcher problemet stræber man efter at gennem
dialog at få de potentielle ressurser frem der er i klientens
relationer.
Formålet
kan siges at være at "generere dialog" at skabe en skabende
dialog.
Et godt
netværksarbejde bør:
3
komme tidsmæssigt nær det første tegn på
en krise - ikke efter den
3
indeholde
muligheder for fagfolkene at forlade institutionerne og komme
til klientens hjem, skole, arbejdsplads og andre aktuelle steder
3
udover klientens naturlige netværk i processen også involvere
et minimalt antal myndighedspersoner/professionelle,
med tanke på at der i alle netværk
findes potentielle hjælperesurser
3
indeholde
en antagelse om snarest muligt at vende tilbage til normale
rutiner
3
være
opmærksom på kontinuiteten
I
Hvilke situationer og hvordan organiseres netværksmøder?
Store netværksmøder er anvendelige i visse situationer.
Problemet bør være tistrækkeligt svært for
at de der indbydes skal være motiverede for at deltage.
På store
møder behandles ofte svære og angstfyldte sager, hvorfor
det er vigtigt at deltagerne selv er urolige og usikre på hvad
man skal gøre.
F.eks har vi
i vores psykiatriske krisearbejde et princip om altid at organisere
netværksmøder ved selvmordsforsøg eller fuldbyrdet
selvmord, samt ved større ulykker med dødsofre.
Forberedelserne
op til et netværksmødekan
se ud som følger:
3
Arbejdsgruppen træffer de personer som er involverede i problemet
eller har oplevet situationen som et problem.
3
Man kortlægger sammen klienten og dennes familie og evt. andre
nære personers netværk og bestemmer
hvilke af disse der skal indbydes.
3
Man beslutter sammen hvor mødet skal være og hvem der
skal indkalde.
3 Sammen
drøfter man formålet med mødet og pointerer at
det er vigtigt at tale om de svære
ting, men man bliver også enige om med
familien hvad de ikke vil have man snakker om .
3
Teamet kontakter alle der er inviteret til mødet, selv personligt
via telefon.
3
Teamet bestemmer hvem der skal lede mødet , man danner et netværksteam.
Netværksteamet skal ikke involvere sig i problemet.
NETVÆRKSMØDET
Netværkmødets lægende kraft kommer ikke så
meget af adfærdsforandringer her og nu , men gennem
fælles følelsesoplevelser:
Der er mange former for netværksmøder:
1.Netværksmøde
som problemløsningssituation
undersøgelse
søge forbindelser
planering
2. Netværksmødet
som strukturel intervention
sammenkaldning
forbinde
tage kontrol over problemet
3. Netværksmødet
som processpiral
retribalisering
polarisering
mobilisering
depressionsfase
løsning
udmattelse og henførelse
I Finland
er de endt på en egen måde som til stadighed udvikles.
I store
netværksmøder bør der være et team der
er neutrale
I
små skal teammedlemmerne åbent diskutere egne synspunkter
(refleksive samtaler i mødet)
Tre eller to i grundteamet
Hvis
det er muligt bør alle professioner få en overbygning
i netværksterapeutiske samtaler
For
at opnå en åben dialog i netværksmøderne
skal netværksteamet give rum til at alle deltageres opdagelser
og kommentarer.
FASER
I MØDET
At
blive en stamme
f.eks.
at give hinanden hånden
at drikke kaffe før og efter
at synge en sang eller flere
Med en velgennemført retribalisering er halvdelen af arbejdet
gjort.
Polarisering
Deltagerne lever i
deres egen stemme og har endnu ikkehaft mulighed for at dele andres
erfaringer og synspunkter
For dem der leder mødet er det en udfordring at skabe rum
for alles synspunkter
Opfordre netværket til at snakke om forskellige holdninger
og at det muligt at tale om svære ting og at alle synspunkter
er lige vigtige for problemløsningen.
Eks. Skænderi
Dele
følelser
At dele følelser
af magtesløshed og opgivelse giver netværket mulighed
for at betragte problemet med åbne kort
Tillade depressionsfase
Der hvor pausen nærmer
sig og ikke flere har noget at sige er det vigtigt at blive hængende.
Evt. betone hvor svært og omfattende problemet er og at der
muligvis ikke findes nogen løsning på det
(for at bryde - mere af samme slags, eller professionelles konkurrence
om løsningsforslag)
Eks. Mindestale -
Veikko der havde forsøgt selvmord- alle holdt den tale som
de ville have holdt ved hans begravelse og Veikko fik en ide om
hvilken betydning han havde i fællesskabet
Hvordan
diskuterer man på netværksmødet?
Den vigtigste regel for
diskussionen er at man giver mulighed for hvert møde at skabe
sit eget sprog i overensstemmelse med deltagernes eget sprog
At gå fra monolog
til dialog
At generere dialog
Evt. stille refleksive spørgsmål "Hvad tænker
du om det som Jens sagde lige før?
Netværksmøderne giver mulighed for at samle historier og
at skabe mødets egen historie
Åbne spørgsmål
