Psykiatrisk forhåndserklæring

for

Navn:
Cpr. - nr.:
Adresse:

Hvis jeg kommer i en situation, hvor psykiatrilovens betingelser for anvendelse af tvang skønnes at være opfyldt, ønsker jeg, at følgende respekteres:

Behandling, som jeg ikke ønsker mig:

Hvis der i strid med mine ovenfor anførte ønsker træffes beslutning om tvangsbehandling, er det mit ønske at (påklage) enhver sådan beslutning indbringes for patientklagenævnet, og at sådanne klager tillægges opsættende virkning.

Anden behandling, som jeg i givet fald vil være indstillet på:

Ønske om beskikkelse af patientrådgiver/ bistandsværge efter eget valg:
Følgende person(er) ønskes beskikket i nævnte prioritetsorden:

Navn:
Adresse:
Tlf.:
som i sin egenskab af patientrådgiver/ bistandsværge skal have

1)    fuld aktindsigt

2) begrænset aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:

Navn:
Adresse
Tlf:

som i sin egenskab af patientrådgiver/bistandsværge skal have

1)    fuld aktindsigt

2)    begrænset aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg: 

Hvis der mod mit hermed udtrykte ønske beskikkes andre end de(n) nævnte person(er) som patientrådgiver/ bistandsværge, er det mit ønske, at vedkommende får

1)    fuld aktindsigt

2)    begrænset aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:  

Underretning af nærmeste pårørende samt spørgsmålet om disses aktindsigt:
Min(e) nærmeste pårørende/ bekendt(e) er:

Navn:
Adresse:
Tlf:
Vedkommende bedes underrettet om min indlæggelse snarest muligt efter denne. Han/hun skal have

1)    fuld aktindsigt

2)    begrænset aktindsigt

3)    ingen aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:

 
Navn:
Adresse:
Tlf:
Vedkommende bedes underrettet om min indlæggelse snarest muligt efter denne. Han/hun skal have 1) fuld aktindsigt 2) begrænset aktindsigt 3) ingen aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:

Underretning af andre nært stående personer:
I forbindelse med frihedsberøvelse eller anden tvang ønsker jeg, at følgende person(er) snarest muligt underrettes om indgrebet og mit opholdssted:

Navn:
Adresse:
Tlf.:
Han/hun skal have 1) fuld aktindsigt 2) begrænset aktindsigt 3) ingen aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:

Navn
Adresse:
Tlf.:
Han/hun skal have 1) fuld aktindsigt 2)begrænset aktindsigt 3)ingen aktindsigt. Ved begrænset aktindsigt til vedkommende forstår jeg:

________________________________________________________________________________
Forhåndstilkendegivelse af, om jeg vil inddrages som forsøgsperson i biomedicinske forskningsprojekter:

________________________________________________________________________________
Evt. bemærkninger:

Gyldighedsperiode og tilbagekaldelse:
Denne forhåndserklæring skal gælde indtil d. _____________, eller indtil (den) jeg, på et tidspunkt hvor jeg er fornuftshabil, tilbagekalder den skriftligt.

Sted og dato:

Underskrift:



Attestation:

Det attesteres herved, at __________________________ ved undertegnelsen af ovenstående erklæring efter hele sin fremtræden virker psykisk ligevægtig og velinformeret om betydningen af erklæringen


Navn:
Adresse:
Tlf.:
Sted og dato
Underskrift


Navn:
Adresse:
Tlf.:
Sted og dato:
Underskrift: