Vejledning om psykiatrilovens revision (forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner samt klagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger)

(Til landets psykiatriske afdelinger)

I lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, jf. lovbekendtgørelse nr. 849 af 2. december 1998, er der fastsat regler for forhold for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger. Denne vejledning knytter sig til loven og til Sundhedsstyrelsens cirkulære om behandlingsplaner for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.

I medfør af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. må en læge ikke indlede eller fortsætte behandling uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, jf. § 6, stk.1 i lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling.

Samtykke til behandling er kun gyldigt på grundlag af tilstrækkelig information fra en sundhedsperson.

Af psykiatriloven fremgår, at indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling så vidt muligt skal finde sted med patientens samtykke. Et samarbejde mellem patient og den behandlende læge er en forudsætning for, at det brede psykiatriske behandlingstilbud kan føre til et godt resultat. I forbindelse med indlæggelsen skal patienten vejledes om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til bedring af tilstanden.

Inden iværksættelsen af behandling skal en patient være informeret om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Der skal endvidere oplyses om eventuelle andre behandlingsmuligheder samt oplyses om konsekvenserne af manglende behandling.

Patienten har ret til, forud for indlæggelsen og under behandlingsforløbet, at fremsætte sine personlige ønsker med hensyn til behandlingens form og indhold. Den endelige tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet må nødvendigvis finde sted efter den kliniske vurdering ved indlæggelsen og i forbindelse med udformning af behandlingsplanen. Patientens tilkendegivelser skal indføres i journalen og skal så vidt muligt inddrages som vejledende for overlægens overvejelser om behandling, også i tilfælde hvor behandling uden samtykke kommer på tale.

I forbindelse med at patienten fremkommer med en forhåndstilkendegivelse bør det fremgå af journalen, hvis lægen har skønnet, at det i den konkrete situation ikke er relevant at informere om de begrænsninger, der findes i medfør af psykiatrilovens bestemmelser om tvangsforanstaltninger, såfremt kriterierne herfor på et senere tidspunkt skulle opstå.

Af Sundhedsstyrelsens cirkulære af 8 december 1998 om behandlingsplaner for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger fremgår det, at den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for enhver, der indlægges på en psykiatrisk afdeling.

Med revisionen af psykiatriloven kan overlægen nu bemyndige en anden læge at udarbejde en behandlingsplan for patienten.

Patienten skal vejledes om behandlingsplanens indhold og patientens samtykke bør til stadighed søges opnået. Under hele behandlingsforløbet bør der i videst muligt omfang træffes klare aftaler om samarbejdet mellem patient og behandler.

I forbindelse med drøftelse af behandlingsplanen skal lægen vejlede patienten om formålet med behandling og søge patientens samtykke til de påtænkte foranstaltninger, herunder overveje mulighederne for patientens eventuelle forslag om andre behandlingsformer. Patientens tilkendegivelse skal indføres i journalen.

Der er ingen formelle krav til udformning af behandlingsplan, men denne er en del af journalen, hvad enten den er indskrevet i selve journalen eller foreligger som et selvstændigt notat. Det overlades derfor til den enkelte psykiatriske afdeling at finde den udformning, der lokalt findes optimal og mest overskuelig som registrering af de enkelte elementer i behandlingsplanen.

Der er samme adgang til aktindsigt i behandlingsplanen som i resten af journalen.

Behandlingsplanen skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen, og den skal omfatte følgende:

a) psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af de fænomener, der underbygger diagnoserne

b) plan for de supplerende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske og terapeutiske grunde

d) de mål, der søges opnået ved behandlingen og antagelser om behandlingens varighed

e) tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplan

f) oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen

Planen skal ajourføres ved ændringer i patientens tilstand eller den overordnede behandlingsstrategi.

Ved revisionen af psykiatriloven er der indført særlige bestemmelser vedrørende aftale om den fortsatte behandling efter udskrivelsen, når det antages, at patienten efter udskrivelsen ikke selv vil søge den behandling, herunder de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. I disse tilfælde har den behandlingsansvarlige overlæge ansvaret for, at der indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de sociale myndigheder i kommune og amt, privatpraktiserende sundhedspersoner (fx praktiserende læger og praktiserende speciallæger) m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Det kan dreje sig om patienter med alvorlig sindslidelse, der udsættes for betydelig helbredsforringelse ved ikke at modtage nogen form for behandlingsmæssig eller social støtte. Der kan fx være tale om patienter, der samtidigt lider af skizofreni og har misbrugsproblemer eller store sociale problemer.

Udskrivningsaftalen skal indeholde en beskrivelse af patientens aktuelle og forventede fremtidige behov for behandling og sociale tilbud. Udskrivningsaftalen skal omfatte de behandlingsmæssige og sociale tilbud, som vil være relevante for patienten samt angivelse af dato og tidspunkt for det første møde hos vedkommende myndighed m.fl. Udskrivningsaftalen skal være tidsbegrænset, og aftalen skal tages op til vurdering efter en bestemt angiven periode. Det skal af udskrivningsaftalen fremgå, hvem der er ansvarlig for revurdering af planen, og hvem der er ansvarlig for opfølgning, således at patienten får de nævnte tilbud, og det skal endvidere fremgå, hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke overholdes.

I mange tilfælde har det distriktpsykiatriske center eller de sociale behandlingsinstitutioner erfaringer med disse patienter og vil på naturlig måde kunne inddrages i planlægningen. Det bør vurderes, hvordan den praktiserende læge på mest hensigtsmæssig måde kan inddrages i denne proces, da et forudgående kendskab til patientens funktion har en væsentlig indflydelse på elementerne af udskrivningsaftalen samt på opfølgningen.

Såfremt patienten ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og de sociale tilbud til patienten.

Både for så vidt angår udskrivningsaftaler som koordinationsplaner er der tale om, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med relevante myndigheder m.fl. gennem fælles konferenceaktivitet tilrettelægger de fortsatte behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.

Både for udskrivningsaftaler og for koordinationsplaner er der alene tale om tilbud, som ikke kan gennemtvinges over for patienten.

Såfremt en patient forlader afdelingen, uden at dette er aftalt på forhånd og uden ønske om at vende tilbage, må det betragtes som et ønske om udskrivelse, og de beskrevne bestemmelser om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner kan derfor anvendes, hvis der skønnes at være behov derfor. Afdelingen skal i så fald søge at opnå kontakt med patienten for at opnå rimelige aftaler om forløbet.

Ved revisionen af psykiatriloven er det som noget nyt fastsat, at der i visse situationer kan videregives oplysninger om patientens rent private forhold uden patientens samtykke. Det drejer sig om oplysninger, der er nødvendige for at kunne etablere og følge op på udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner. Samarbejdet mellem psykiatriske afdelinger, relevante myndigheder m.fl. forudsætter en udveksling af information om patienten og det er derfor tilladt at videregive relevante oplysninger om patientens private forhold mellem disse forskellige instanser, i det omfang videregivelsen må anses for nødvendig for indgåelse af og tilsyn med overholdelse af udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Med revisionen af psykiatriloven er der fastsat bestemmelser vedrørende tilbageførsel af tvangsindlagte og tvangstilbageholdte patienter.

Hvis en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt patient ikke frivilligt vender tilbage, kan overlægen beslutte, at den pågældende patient skal føres tilbage til afdelingen med politiets bistand. Tilbageførsel kan kun ske indtil 1 uge efter, at udeblivelsen er konstateret. Såfremt der går længere tid, skal der om nødvendigt iværksættes en ny tvangsindlæggelse.

Der er alene mulighed for at tilbageføre en patient, der har tilladelse til udgang, når der er givet tilladelse til udgang med op til 3 overnatninger. Hvis patienten har fået udgang med mere end 3 overnatninger, gælder reglerne om tilbageførsel ikke. I givet fald kan der i disse tilfælde blive tale om iværksættelse af en ny tvangsindlæggelse.

Det er en generel opfattelse, at ethvert barn, der er berøvet friheden, skal holdes adskilt fra voksne, medmindre en sådan adskillelse ikke anses at tjene barnets tarv. Dette fremgår endvidere af FN´s Børnekonvention.

Sundhedsstyrelsen skal derfor påpege følgende forhold:

I de områder af landet, hvor der ikke er lukkede børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger, må det bero på en konkret vurdering, hvad der tjener barnets tarv bedst. En flytning af barnet eller den unge til en lukket børne- eller ungdomspsykiatrisk afdeling i en anden del af landet kan udgøre en større belastning end placering på en lukket voksenpsykiatrisk afdeling. I en sådan konkret vurdering må indgå en række hensyn, bl.a. afstanden til en lukket børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, længden af den forventede indlæggelsestid, behovet for barnet eller den unges kontakt med forældre og pårørende og lokale muligheder for afskærmning af barnet eller den unge på den voksenpsykiatriske afdeling.

Efter revisionen af psykiatriloven er klagesystemet ændret således, at de psykiatriske patientklagenævn skal behandle alle klager over frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Klagen kan fremsættes af patienten eller af patientrådgiveren. De psykiatriske patientklagenævn er nu første klageinstans, også i sager om tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse. Klager patienten til personalet på afdelingen eller til sygehusmyndigheden, skal klagen viderebringes til patientklagenævnet hurtigst muligt.

Patienten kan indbringe patientklagenævnets afgørelse om tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tilbageførsel for domstolene. Sagen skal indbringes for retten inden 5 hverdage efter, at patienten eller patientrådgiveren har krævet det. Patientklagenævnets afgørelser om tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og beskyttelsesfiksering kan indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

Med lovændringen skal klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, afgøres indenfor 7 hverdage efter klagens modtagelse. I andre sager skal patientklagenævnet træffe afgørelse hurtigst muligt. Klager over tvangsbehandling er tillagt opsættende virkning, medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare. En klage har heller ikke opsættende virkning, hvis lægen skønner, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Som eksempler på situationer, hvor en klage ikke har opsættende virkning på tvangsbehandling kan nævnes, at medicinering er nødvendig for, at patienten ikke udsættes for væsentlig forværring af sygdommen. Det kan fx være nødvendigt at iværksætte behandling, når patienten er i risiko for at udvikle akut livstruende delir (i forbindelse med mani, andre psykoser eller alkoholforgiftning), hvis behandlingen ikke bliver iværksat. Af andre eksempler kan nævnes tvangsernæring af en patient med livstruende anorexi. Endvidere kan der være situationer, hvor akut medicinering kan forhindre, at en patient udsætter andre for voldelige overgreb.

Endelig er det fastsat, at patientrådgiveren og den læge, der har truffet beslutning om tvangsindgrebet, så vidt muligt skal være til stede ved det psykiatriske patientklagenævns sagsbehandling. Nævnets møder skal som udgangspunkt afholdes på den psykiatriske afdeling, hvor patienten er eller har været indlagt.

Klager over behandlingen i øvrigt indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

Nærmere klagevejledning findes i Sundhedsministeriets bekendtgørelse, december 1998 om underretning og klagevejledning til patienter i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien.

Det skal kraftigt understreges, at lægeerklæringer til brug for behandling af klager over tvang i psykiatrien skal være så fyldestgørende, at patientklagenævnet ikke skal indhente supplerende erklæringer. Erklæringen skal indeholde sygehistorie, en beskrivelse af de fænomener og symptomer, på hvilke diagnosen bygger, eller eventuelt tentative diagnoser, begrundelse for nødvendigheden af at iværksætte de pågældende tvangsforanstaltninger samt begrundelse for konsekvenserne, såfremt en tvangsforanstaltning ikke iværksættes. Sammen med lægeerklæringen skal medsendes tvangsprotokollen og behandlingsplanen samt kopi af øvrige relevante dele af journalen. Erklæringen skal være underskrevet af den behandlingsansvarlige overlæge og skal fremsendes hurtigst muligt.